自從日本上世紀(jì) 80 年代發(fā)現(xiàn)大環(huán)內(nèi)酯類用于治療彌漫性泛細(xì)支氣管炎取得良好的效果后，大環(huán)內(nèi)酯類不依賴其抗菌作用的抗炎及免疫抑制效應(yīng)就有了越來越多的研究，這對于常見的慢性呼吸系統(tǒng)疾病如慢性阻塞性疾病及支氣管擴(kuò)張等有重要或潛在的價值。 1. 大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物 [1] 包括哪些？ 大環(huán)內(nèi)酯類按化學(xué)結(jié)構(gòu)，常見的大環(huán)內(nèi)酯類抗生素有： (1)12 元環(huán)大環(huán)內(nèi)酯類，如酒霉素等； (2)14 元環(huán)大環(huán)內(nèi)酯類，包括紅霉素、羅紅霉素、克拉霉素、地紅霉素等； (3)15 元環(huán)大環(huán)內(nèi)酯類，以半合成的阿奇霉素為代表藥物； (4)16 元環(huán)大環(huán)內(nèi)酯類，包括螺旋霉素、乙酰螺旋霉素、麥迪霉素、交沙霉素、吉他霉素等。 其中的 14 元環(huán)、15 元環(huán)大環(huán)內(nèi)酯類具有抗菌外作用。 2. 大環(huán)內(nèi)酯類的抗菌外作用機(jī)制 [1] 主要包括以下五個方面： （1）抗炎效應(yīng)：大環(huán)內(nèi)酯類可抑制炎性細(xì)胞及其細(xì)胞因子和炎性介質(zhì)，從而發(fā)揮抗炎作用； （2）調(diào)節(jié)氣道分泌：氣道黏液高分泌是多種慢性氣道疾病的重要特征，可導(dǎo)致氣流受限、纖毛黏液轉(zhuǎn)運功能降低及反復(fù)的呼吸道感染；體內(nèi)外試驗均證實大環(huán)內(nèi)酯類可以抑制黏液高分泌； （3）免疫調(diào)節(jié)相關(guān)抗微生物效應(yīng)：大環(huán)內(nèi)酯類即使在 MIC 以下仍能干擾細(xì)菌蛋白合成，且對大環(huán)內(nèi)酯類耐藥的銅綠假單胞菌也同樣具有此活性，表明此類藥物的抗微生物效應(yīng)并非依賴其直接的抗菌活性，而是與其免疫調(diào)節(jié)作用有關(guān)，是一種間接效應(yīng)； （4）激素節(jié)省效應(yīng)：大環(huán)內(nèi)酯類能減少激素依賴或抵抗性哮喘激素的用量，減輕激素的不良反應(yīng)。大環(huán)內(nèi)酯類還可以部分促進(jìn)慢阻肺對糖皮質(zhì)激素的敏感性，也可恢復(fù)吸煙患者的激素敏感性； （5）抗病毒效應(yīng)：多項研究顯示，大環(huán)內(nèi)酯類對鼻病毒和流感病毒感染的動物模型有治療作用，但其確切的臨床意義尚需進(jìn)一步研究。 3. 大環(huán)內(nèi)酯類在慢性阻塞性肺疾病中的應(yīng)用 慢性阻塞性肺疾病是一種常見的呼吸系統(tǒng)疾病，近日我國學(xué)者完成的大規(guī)模人群研究 [2] 顯示，我國慢性阻塞性肺疾病（COPD）患者人數(shù)為 9990 萬人，約 1 億人，已經(jīng)成為與高血壓、糖尿病「等量齊觀」的慢性疾病，構(gòu)成重大疾病負(fù)擔(dān)。 慢阻肺患者每年發(fā)生約 0.5～3.5 次的急性加重，反復(fù)急性加重則會加速肺功能的下降，還是導(dǎo)致患者死亡的重要因素，因此預(yù)防急性加重是 COPD 治療的一個重要目標(biāo)。 降低慢阻肺急性加重的干預(yù)措施有多種，包括藥物預(yù)防及非藥物預(yù)防，《2019 年 GOLD 慢性阻塞性肺疾病倡議：COPD 診斷、治療與預(yù)防策略》提出的干預(yù)措施如下圖所示。 GOLD 指南在抗感染藥物類的干預(yù)措施中列出了長期使用大環(huán)內(nèi)酯類。 來源：作者提供 （點擊圖片可查看大圖） 目前各大指南共識及循證醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫對于大環(huán)內(nèi)酯類藥物應(yīng)用的推薦如下： 來源：作者整理 （點擊圖片可查看大圖） 4. 大環(huán)內(nèi)酯類在支氣管擴(kuò)張中的應(yīng)用 支氣管擴(kuò)張癥是由多種原因引起的支氣管壁結(jié)構(gòu)破壞，并導(dǎo)致支氣管不可逆性擴(kuò)張的氣道慢性炎癥，易反復(fù)發(fā)生肺部化膿性感染；具有病程長、肺功能進(jìn)行性下降等特點，可造成巨大的社會經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，使患者的生活質(zhì)量下降。感染與炎癥是介導(dǎo)支氣管擴(kuò)張癥發(fā)生發(fā)展的主要因素，大環(huán)內(nèi)酯類抗生素因同時具備抗菌與免疫調(diào)節(jié)的雙重特性，其對支氣管擴(kuò)張癥的治療作用越來越受重視。 目前各大指南共識對于大環(huán)內(nèi)酯類藥物應(yīng)用的推薦如下： 來源：作者整理 （點擊圖片可查看大圖） 5. 長期應(yīng)用大環(huán)內(nèi)酯類藥物的注意事項 [1] 來源：作者整理 （點擊圖片可查看大圖） 參考文獻(xiàn) [1] 林江濤, 張永明, 王長征等. 大環(huán)內(nèi)酯類藥物的抗菌外作用與臨床應(yīng)用專家共識. 中華內(nèi)科雜志. 2017. 56(7): 546-557 . [2]Wang C, Xu J, Yang L, et al. Prevalence and risk factors of chronic obstructive pulmonary disease in China (the China Pulmonary Health [CPH] study): a national cross-sectional study[J]. Lancet, 2018, 391(10131) . [3] 慢性阻塞性肺疾病急性加重 (AECOPD) 診治專家組. 慢性阻塞性肺疾病急性加重 (AECOPD) 診治中國專家共識 (2017 年更新版). 呼吸雜志. 2017. 37(14): 1041-1057 . [4] 中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會哮喘學(xué)組. 上 - 下氣道慢性炎癥性疾病聯(lián)合診療與管理專家共識. 中華醫(yī)學(xué)雜志. 2017. 97(26): 2001-2022 . [5]Polverino E, Goeminne PC, McDonnell MJ, et al. European Respiratory Society guidelines for the management of adult bronchiectasis. Eur Respir J. 2017. 50(3) . [6]Mã M G, Mã i L, Olveira C, et al. Spanish Guidelines on Treatment of Bronchiectasis in Adults[J]. Archivos De Bronconeumología, 2017, 54(2)  . [7] 中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會呼吸學(xué)組疑難少見病協(xié)作組, 國家呼吸系統(tǒng)疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心,《中華實用兒科臨床雜志》編輯委員會. 兒童支氣管擴(kuò)張癥診斷與治療專家共識. 中華實用兒科臨床雜志. 2018. 33(1): 21-27 .

作者：鄒亞麗
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